2020年3月3日
Marina Polonsky, DDS, MSc
还记得几年前，当一项新规定生效时，当我们想要开像泰诺3号这样常见的药物时，要求我们向患者索要一张身份证吗?就我个人而言，我想，“哦，当然，多制定一些规则和限制吧!”实际上，这迫使我放弃开阿片类药物的处方，转而寻找替代的非阿片类药物和天然的非药物选择，比如光生物调节(PBM)来帮助我的病人应对疼痛。当然，疼痛有很多种，有些是急性的，有些是慢性的。我们不能把恢复性手术后的不适与智齿拔牙或正颌手术相提并论。
在过去的几年里，我们都听到了关于横扫加拿大的可怕的“阿片类药物危机”的日益紧迫的消息(图1）.因芬太尼过量和相关物质而报告的死亡人数稳步上升，令人震惊(表一个)，一直影响着青少年和年轻人。在我们开车上班的路上，它会出现在新闻广播里，然后在我们回家的路上，它又会出现在电视新闻里。我们可能会错误地认为，这与我们无关，我们也不是原因，因为我们教育我们的孩子，毒品是不好的，除非绝对必要，我们不会在办公室开大剂量的麻醉剂。《美国医学会杂志》(JAMA)最近发表的一篇文章指出，在拔智齿后首次服用阿片类药物的青少年，在手术后几周甚至几个月继续服用阿片类药物的可能性是其他青少年的两倍。不幸的是,父母常常不像他们怀疑消息灵通的,只有37%会询问替代阿片类药物治疗术后疼痛,52%知道阿片类药物是不安全的,可能会导致上瘾,和64%相信阿片类药物比选择更有效的药物,如非甾体抗炎药。平均而言，口腔外科医生和普通牙医在复杂的拔牙后会开出20片阿片类药物，氢可酮和羟可酮是最常见的，神奇的数字应该是10-12。教育家长仅使用布洛芬400-600毫克或与对乙酰氨基酚500毫克联合使用治疗术后疼痛的有效性，与在药店安全处理未使用的阿片类药物同样重要。非甾体抗炎药应该是治疗中度牙痛的主要止痛剂，阿片类药物，如Percocet和Vicodin，应该仅次于10-12片(Elliot Hersh, DMD, PhD，来自Penn dental Medicine)。6
图1
在加拿大，与类阿片有关的死亡人数正在增加。
表一个
阿片类药物和其他物质。
X博士的故事
我想和你们分享一个故事，一个让我意识到这场危机比我们想象的更接近我们所有人的故事。我的一位亲爱的同事和我分享了这个个人悲剧。出于许多原因，他不愿透露姓名，我叫他x博士。他的儿子是一名出色的运动员、足球队队长和全明星棒球运动员。在38岁参加足球联赛时，他的膝盖受伤，需要做手术。外科医生给了他一份100片维柯丁的处方来缓解术后疼痛。手术从未停止过疼痛，每次X医生的儿子去找外科医生时，医生都告诉他膝盖看起来很好，只是要再给他一些时间，然后再重新补充维柯丁。在四次每人服用100片维柯丁后，疼痛仍未减轻，事实上，疼痛是如此巨大，有时他几乎不能走路，从地铁走到上班都需要拐杖。另一位医生提出了另一种意见，但结果是一样的——更多的维柯丁药片。X医生并不知道儿子的挣扎，因为他们住在不同的城市，每周只通过电话。他的儿子在去世前一周只提到了他与膝盖疼痛的斗争。那时他已经对维柯丁上瘾，停止工作，现在开始赌博。 By this time, he lost his family’s money, he was three months late on car payments, and their condo was about to get repossessed. Dr. X’s son killed himself, in March 2019, by jumping off George Washington Bridge. He left behind a wife, a 4-year-old son and a 10-month old daughter.
X医生每天都爱着并思念着他的儿子，他希望自己能早点知道儿子在与疼痛和维柯丁上瘾作斗争，这样他就可以通过寻找替代疗法来帮助儿子缓解疼痛。
在加拿大，不列颠哥伦比亚省与类阿片相关的意外死亡人数居首位(90%)，紧随其后的是艾伯塔省(89%)，安大略紧随其后(86%)(图2）.自2016年以来，报告的意外死亡人数超过12800人。在2019年前三个月的1082例死亡中，有459例发生在安大略省。90%的意外死亡与芬太尼及其类似物过量相关(表一个）.通常，其中四分之三的死者是年龄在20-60岁的男性。1
图2
2019年按省份分列的类阿片相关死亡分布情况。
各国处理危机的政治意志各不相同，这已不是什么秘密。我们南部的美国邻居，特朗普总统计划集中力量用死刑惩罚主要毒贩，通过广告进行预防和教育，并帮助那些吸毒者找到工作。最近，美国国会获得了60亿美元用于抗击阿片类药物泛滥。其中一个方面是“更安全的处方计划”(Safer Prescribing Plan)，该计划预计将在未来三年内将阿片类药物处方数量削减三分之一。美国还计划进一步提高其防范危险毒品进入本国的能力，方法是在所有边境加强海上、陆上或空中的监视和执法，打击走私活动。2
然而，欧洲的英雄之都葡萄牙却采取了一种不同的方法来与毒瘾作斗争，谢天谢地，这种方法非常成功:40个公共资助的体育馆免费容纳了4000多名吸毒者。在这里，他们接受陶艺、雕塑和绘画方面的艺术治疗课程。打球和其他类型的体育活动使他们感觉良好和有能力。瘾君子被当作病人对待，而不是罪犯。1999年，约有10万人(占葡萄牙人口的1%)吸食海洛因成瘾。这些数字现在已经下降了一半，死亡人数降至每年30人。90%的公共资金用于对成瘾者的医疗保健，而只有10%用于警察执法。3.
然而，在加拿大，用于打击毒品的公共资金中，有70%用于警察执法。引用加拿大卫生部长吉内特·佩蒂帕斯·泰勒的话，"政府加拿大继续采取行动解决这一危机。《2019年预算》建议在五年内额外拨款3050万美元，其中100万美元为持续资金，用于有针对性的措施，以解决减少危害和治疗方面的持续差距。我们将继续检查所有可用的证据，为我们未来的行动提供信息，并最终拯救生命。”4
FDA目前正在考虑阿片类镇痛药物处方实践的利益-风险评估。5其中的建议是:
1.对于门诊使用的所有阿片类镇痛药物，全类风险评估和缓解策略(REMS)是必要的，以确保这些药物的好处继续大于风险。阿片类镇痛rem项目要求所有参与疼痛患者管理的医疗保健提供者都能接受培训。
2.必须考虑药物对公共健康的积极和消极影响，其中包括药物对患者和非患者风险的潜在影响，如患者的家庭成员(儿童、青少年、访客和其他人)。考虑的风险包括与滥用、滥用、阿片类药物使用障碍、意外接触和过量有关的风险。
作为牙医，我们必须照顾我们的病人，首先提供治疗的方式是尽可能减少可能的术后疼痛，其次，用适当的措施管理疼痛，使病人感到舒适，同时，不让他们接触可能上瘾的物质。6我们必须考虑适当的诊断疼痛的来源,根据Sherif Elsaraj博士在文章中,其他非药物方法管理疼痛和改善治疗,本文来源的安妮特·奎因沃特,当然,按照当前的处方指南中概述特拉维夫Ouanounou博士的文章。
参考文献
关于编辑器:
Marina Polonsky毕业于多伦多大学，获得院长金质成就奖，是Omega Kappa Upsilon荣誉牙科协会和Alpha Omega国际牙科兄弟会的成员。自1999年以来，Polonsky博士在加拿大渥太华拥有一家私人全科诊所，专注于利用不同波长的激光进行多学科治疗。Polonsky博士在WCLI(世界临床激光与成像)研究所获得硕士学位，在AALZ(亚琛牙科激光中心)获得二极管和铒激光硕士学位，在德国亚琛工业大学获得牙科激光科学硕士学位。她持有ALD(激光牙科学会)的高级能力证书和大师证书，并被认可为ALD发言人局的成员。她是加拿大牙科激光研究所(CDLI)的创始人。她是Biolase Technologies Inc.的KOL和临床导师，并参与了最新的全组织激光系统Waterlase Express的开发。Polonsky博士是关于激光在牙科中的使用的多篇科学论文、评论和案例报告的作者，她是施普林格的JLAD(激光辅助牙科杂志)和LIDS(激光在牙科科学)的编辑顾问委员会成员。
视图印刷版
查看数字版
视图特别版
你说: